Hypothermie

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Hypothermie nach Reanimation

 

Therapeutische Hypothermie nach Herz-Kreislauf-Stillstand
Rasche Kühlung verbessert die Prognose von Patienten nach Reanimation

Sebastian Wolfrum

Medizinische Klinik II, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

Cardiovasc 2008 (2): 26-29

leicht geändert und komprimiert

Allen Verbesserungen zum Trotz: Der hypoxische Hirnschaden nach Reanimation bleibt die gefürchtete Komplikation nach ‘erfolgreichen’ Wiederbelebungsversuchen.

Seit Jahrzehnten ist bekannt, dass die Hypoxietoleranz bei unterkühlten Patienten deutlich größer ist als unter Normothermie Diesen Effekt hat man sich schon seit langem zu Nutze gemacht, um Operationen im kardioplegischen Zustand durchführen zu können: in der Herzchirurgie. Allerdings ging der potenziellen Noxe Hypoxämie die Hypothermie voraus. Ebenso bei Ertrinkungsunfällen im Winter: die Hypothermie setzte zumindest zeitgleich mit der anoxischen Schädigung ein.

Dcoh neuere Studien zeigten auch, dass eine posthypoxämische Hypothermiebehandlung das neurologische Outcome zu verbessern vermag. Wie? Offensichtlich läuft die Schädigung des ZNS in zwei Phasen ab: zunächst der Hypoxämie-induzierte Zelltod selbst, in der Phase der Reperfusion des Gehirns jedoch scheint eine zweite schädliche Kaskade mit Freisetzung toxischer Sauserstoffradikaler sowie Einleitung einer Apoptosewelle durch  Neurotransmitter und inflammatorische Kaskaden die Hirnschädigung zu steigern. Die Hypothermie kann diese Kaskade eindämmen.

IOn der überwiegend in Europa durchgeführten HACA-Studie konnte durch Kühlung auf eine Körperkerntemperatur von 32-34 °C für 24 Stunden die Mortalität von Patienten nach primär erfolgreicher Reanimation außerhalb des Krankenhauses mit Kammerflimmern als initialem Rhythmus signifikant gesenkt werden.
Die Einschlusskriterien beinhalteten eine primär erfolgreiche Reanimation nach Herz-Kreislauf-Stillstand außerhalb des Krankenhauses bei beobachtetem Herz-Kreislauf-Stillstand mit Beginn der Reanimation innerhalb von 5-15 Minuten nach dem Kollaps. Als initialer Rhythmus musste Kammerflimmern vorliegen und ein Spontankreislauf innerhalb von 60 Minuten nach Auftreten des Kollaps eingetreten sein.

Ausgeschlossen wurden Minderjährige und Schwangere sowie Patienten, die als Zeichen eines guten neurologischen Zustandes auf verbale Aufforderungen antworteten oder als Hinweis für ein Schockgeschehen eine Hypotension mit einem mittleren arteriellen Druck < 60 mmHg aufwiesen. Nach diesen Kriterien konnten nur 275 der 3551 gesichteten Patienten (7,7%) eingeschlossen werden. In der Hypothermiegruppe wurde im Durchschnitt 105 Minuten nach Wiederherstellung des Spontankreislaufes mit der Hypothermiebehandlung begonnen. Zur Kühlung wurden Eispackungen auf den Körper der Patienten gelegt. Die Zieltemperatur 32-34 °C wurde acht Stunden nach Wiederherstellung des Spontankreislaufes erreicht und für 24 Stunden aufrechterhalten.

Die Häufigkeit von Komplikationen unterschied sich nicht zwischen den beiden Behandlungsgruppen, wenngleich ein Trend zu gehäuften Pneumonien und Septitiden unter Hypothermiebehandlung zu beobachten war. Rhythmusstörungen, die bei tieferer Hypothermiebehandlung gehäuft vorkommen, wurden bei dieser milden Unterkühlung nicht vermehrt beobachtet.

Nach sechs Monaten erfolgte die Erhebung der Daten zur Mortalität und zum neurologischen Zustand der Patienten, Letzteres mit dem Glasgow Pittsburgh Cerebral Performance Score (GPCPS) durch einen bezüglich der Behandlungsstrategie geblindeten Untersucher. Durch die Hypothermiebehandlung konnte die Mortalität signifikant von 55% auf 41% reduziert werden. Die Anzahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um einen Todesfall zu vermeiden, wurde mit sieben angegeben. Des Weiteren zeigte sich bei 55% der Patienten der Hypothermiegruppe ein gutes neurologisches Resultat (GPCPS 1+2). Der Unterschied zur Kontrollgruppe (39%) war ebenfalls statistisch signifikant. Hierbei ist kritisch anzumerken, dass es sich bei dem GPCPS um einen kombinierten Endpunkt aus neurologischem Status und Mortalität handelt, da ein GPCPS von 5 durch den eingetretenen Tod definiert ist. Vergleicht man den neurologischen Status nur bei den Überlebenden in beiden Gruppen, so ist in beiden Armen ein ähnlich gutes Ergebnis zu verzeichnen (93% in der Hypothermiegruppe vs. 90% in der Kontrollgruppe).

 Nach den ILCOR-Richtlinien sollte die milde therapeutische Hypothermie bei allen bewusstlosen Patienten eingesetzt werden, die außerhalb des Krankenhauses primär erfolgreich reanimiert wurden und bei denen als initialer Rhythmus Kammerflimmern dokumentiert wurde. Den Studienprotokollen folgend sollte eine Zieltemperatur von 32-34 °C angestrebt und für 12-24 Stunden aufrechterhalten werden. Es wird explizit darauf hingewiesen, dass auch Patienten nach Reanimation innerhalb des Krankenhauses sowie Patienten mit anderen initialen EKG-Rhythmen einen potenziellen Nutzen von diesem Verfahren haben könnten, wenngleich hierfür keine gesicherten Daten vorliegen. Es wird weiterhin empfohlen, weder Patienten im kardiogenen Schock noch solche mit malignen Herzrhythmusstörungen mit Hypothermie zu behandeln. Wegen der potenziell ungünstigen Auswirkungen einer Hypothermiebehandlung auf die Blutgerinnung sollten Patienten mit vorbekannter Gerinnungsstörung ebenfalls nicht gekühlt werden, wenngleich auch in den beiden genannten Studien keine erhöhte Blutungsrate beobachtet werden konnte. Eine zeitgleiche Thrombolysebehandlung ist nach den bisherigen Daten jedoch möglich.

Ende 2005 wurden die neuen Reanimationsrichtlinien des European Resuscitation Councils veröffentlicht. Neben weiteren wichtigen Veränderungen im Vergleich zur Vorversion aus dem Jahr 2000 wurden hier auch die oben genannten Empfehlungen der ILCOR implementiert. Somit gilt der Einsatz der Hypothermie bei Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand außerhalb des Krankenhauses als leitliniengerechte Therapie.

Mehrere kleinere Studien beschäftigten sich mit der Fragestellung, ob die Hypothermiebehandlung auch bei Patienten sicher durchgeführt werden kann, bei denen die Ursache des Herz-Kreislaufsstillstandes ein Myokardinfarkt war und die Notwendigkeit einer Akut-PTCA bestand. In einer Arbeit wurden 40 Patienten mit ST-Streckenhebungsinfarkt, konsekutiver Reanimation und Hypothermiebehandlung mit einer historischen Kontrollgruppe von 34 Patienten verglichen. Es zeigten sich keine Unterschiede hinsichtlich der Komplikationen in den beiden Behandlungsgruppen, jedoch ein signifkant höherer Anteil an Überlebenden mit gutem neurologischem Resultat bei Krankenhausentlassung in der Hypothermiegruppe (55% vs. 16% in der Kontrollgruppe).
 

ab April 2008 verfügen wir über CoolGuard, ein invasives Kühlsystem

Die Anwendung des Hypothermiesystemes entpuppte sich als ausgesprochen unkompliziert; der eigentliche Kühlkatheter ist genauso einfach zu legen wie jeder ZVK. Auch die Bestückung des Gerätes mit dem Schlauchsystem geht recht schnell von der Hand. Wir implantieren inzwischen den Katheter in der Regel sofort bei Aufnahme des Patienten, der für die Anwendung einer Hypothermie prinzipiell in Frage kommt. Dabei haben wir auch bei schwerem Schock bislang keine Probleme gehabt, die im Rahmen der Temperatur von 33° denkbar wären.

Natürlich geschehen auch mit Hypothermie keine Wunder. Bei restriktivem Einsatz bei gering verzögerter Reanimation und Fehlen eindeutiger Hypoxiezeichen bei Einlieferung zeigen sich aber durchwegs sehr gute klinische Ergebnisse hinsichtlich der kognitiven Funktion bei Verlegung in die Reha oder auf Normalstation.

Entscheidender Vorteil der invasiven Kühlung gg.über externen Systemen ist sicherlich der geringere Platzbedarf.

 

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